Zonele cu cicatrizare dificilă

Zonele cu cicatrizare dificilă

Mihaela Leventer*, Roxana Nedelcu*, Ana Maria Dumitrescu*, Tiberiu Tebeica*, Gabriela Dodan*

* Dr. Leventer Centre, Bucharest, Romania

 

Abstract

Cicatricile vicioase rezultate în urma proceselor de reparare cutanată asociate injuriilor sau intevențiilor chirurgicale pot aduce prejudicii funcționale, estetice, psihologice, economice. Progrese importante au fost realizate de-a lungul ultimilor ani cu privire la înțelegerea diferențelor dintre tipurile de vindecare normală și anormală, la identificarea unor factori predispozanți la obținerea unor cicatrici patologice, la particularitățile anatomice, histopatologice și fiziopatologice ale unor segmente cutanate corporale. Rămân totuși numeroase întrebări fără răspuns și este nevoie de noi studii care să ne ajute să apreciem cu acuratețe riscul individual de a dezvolta un țesut cicatricial vicios, precum și de a influența terapeutic procesul de vindecare la acești pacienți cu scopul inducerii unui mecanism cât mai asemănător regenerării tisulare complete. În continuare vom sintetiza câteva dintre cele mai importante descoperiri cu privire la vindecarea și cicatrizarea cutanate vicioase, particularități ce stau la baza evaluării clinice și terapeutice corecte.

Introducere

Cicatricea reprezintă țesutul fibrozat rezultat în urma proceselor de vindecare ce acționează în contextul unei injurii sau al unui procedeu chirurgical. Procesul reparativ cutanat este unul complex ce implică atât formarea unei cicatrici in țesutul conjunctiv, cât și regenerare epitelială. În viața fetală,țesutul afectat se vindecă doar prin mecanism de regenerare, fără niciun fel de fibroză. Au fost descrise specii de vertebrate care își păstrează capacitatea de regenerare completă și în viața adultă, și chiar și la om, în situații speciale, unele organe alcătuite din populații celulare stabile se vindecă prin regenerare (ex. ficat). Procesul de vindecare constă din succesiunea mai multor faze fiziopatologice, iar obținerea unei cicatrici optime depinde în special de gradul de lezare tisulară, fiind condiționată de interacțiunile intercelulare, dintre celule și matricea extracelulară, precum și de profilul infiltratului inflamator.

Procesul normal de vindecare cutanată

Fazele procesului de cicatrizare normală sunt: (1) faza inflamatorie, (2) faza de granulație sau proliferativă și (3) faza de remodelare, fiind precedate de hemostază.

În faza inflamatorie care durează 1-2 zile, zona lezată este populată de o varietate de celule cum sunt neutrofilele, trombocitele, macrofagele și monocitele care promovează eliberarea de substanțe de tip transforming growth factor beta 1 (TGF beta1), epidermal growth factor (EGF), platelet derived growth factor (PDGF), complement, factori de coagulare și alte proteine. Rolul principal al acestei etape este de a forma și apoi a menține un mediu favorabil sintezei de colagen. În subsidiar inflamația este importantă și pentru contenția la locul injuriei inițiale a unor posibile microorganisme sau a unor corpi străini cu potențial de diseminare. Faza a doua, a formării țesutului de granulație, cu durată de 3-7 zile, este în principal o fază de neovascularizație, în care, sub influența factorilor de creștere vasculari de tip vascular endothelial growth factor (VEGF) este stimulată formarea unei rețele de capilare ce va susține fluxul de sânge la nivelul focarului lezional. Totodată, sunt create condițiile propice pentru proliferarea fibroblastelor care, începând cu a doua săptămână, vor produce colagenul, adică materialul de suport al cicatricii finale. Acesta este depozitat sub formă de fibre colagene orientate orizontal, paralele cu epidermul, realizând o structură conjunctivă irigată de vase sangvine cu orientare verticală (Fig. 1). În faza a treia, de reorganizare sau remodelare, fibrele de colagen se rearanjează într-o manieră mai ordonată și matricea extracelulară în exces va fi degradată, ceea ce în final va determina maturarea cicatricii, așa încât aceasta va putea suporta o tensiune de maxim 80% din cea a tegumentului nelezat. Această etapa este importantă în primele trei săptămâni, dar se continuă la un nivel mai scăzut până la un an. Tot în această etapă are loc și o contractare fiziologică a cicatricii.

 

Fig.1 Aspect histopatologic de cicatrice normală postoperatorie

Aspectul cicatricilor depinde de numeroși factori, printre care: cauza injuriei, integritatea mecanismelor de vindecare ale organismului, dimensiunea și profunzimea leziunii, cantitatea și calitatea vascularizației, grosimea, culoarea pielii, vârsta. Sistemul imun, prin modularea unui proces inflamator adecvat, joacă, de asemenea, un rol central în controlul reparației tisulare. Influența inflamației asupra calității vindecării este susținută de modelele animale cu capacitate completă de regenerare anatomică și funcțională în lipsa răspunsului inflamator, cât și de observțiile raportate la om cu privire la relația invers proporțională dintre gradul inflamației și calitatea vindecării și a cicatricii obținute. Ideal, procesul de vindecare s-ar încheia cu refacerea completă morfologică și funcțională a tegumentului. Cicatricile vicioase reprezintă variante ale proceselor de vindecare normale, asociate sau nu unor proceduri de reparare tisulară chirurgicală.

Tipuri de cicatrici vicioase

Cicatricile vicioase pot fi: keloide, hipertrofice sau atrofice. Cicatricile hipertrofice sunt cicatrici elevate, dar nu se extind dincolo de marginile defectului inițial. Spre deosebire de acestea, cicatricile keloide depășesc limitele procesului traumatic inițial și pot căpăta dimensiuni exagerate. În tabelul 1 sunt sintetizate caracteristicile cicatricilor vicioase.

 

Cicatricea keloidă se extinde dincolo de marginea inițială a plăgii, este mai frecventă la negri, tinde să crească rapid la pubertate și în sarcină, se dezvoltă lent, tinde să reapară după tratament, apare în arii cu tensiune cutanată crescută. Aceasta se poate dezvolta după o intervenție chirurgicală, un traumatism sau spontan. Intensitatea unui traumatism poate determina apariția de cicatrici vicioase chiar la o energie mică a acestuia. La același pacient anumite zone pot cicatriza diferit, datorită diferenței fenotipice a fibroblastelor.

Cicatricea hipertrofică nu se extinde peste marginea inițială a plăgii, dar ca și elevație depășește nivelul tegumentului din jur, apare la orice vârsta și pe orice zonă fără predilecție, tinde să regreseze spontan, se dezvoltă rapid după traumă, în arii cu mobilitate crescută (zona articulațiilor).

 

 

Fig.2 Cicatrice hipertrofică

Cicatricile hipertrofică și keloidă reprezintă puncte de-a lungul unui continuum histopatologic. Cicatricea hipertrofică este caracterizată de o proliferare nodulară de fascicule orientate haotic, în interiorul cărora fibrele colagene mențin o distribuție paralelă (fig. 2). Cicatricea keloidă este alcătuită din noduli fibrotici cu aspect histologic similar, în centrul cărora se observă sinteza excesivă de fibre colagene groase cu aspect hialin (fig. 3).

 

Fig. 3 Aspect histopatologic de cicatrice keloidă

Cicatricile atrofice rezultă din separarea marginilor plăgii în procesul de vindecare, de obicei sub influența unor forțe care acționează prin tracțiune perpendiculară pe marginile defectului. Acestea pot să apară la persoane de orice sex sau rasă și se localizează frecvent pe membre, abdomen și uneori pe torace posterior. Ele se dezvoltă de obicei în primele 6 luni după traumatism, sunt discret subdenivelate, asimptomatice și se decolorează lent, de la roșu intens la o culoare alb sidefie, relativ similară cu tegumentul perilezional.

fig.4 Multiple cicatrici atrofice după artroscopia genunchiului

Zone anatomice predispuse vindecării vicioase

Au fost identificați până în prezent numeroși factori sistemici și locali care se pot asocia cu procese de vindecare și cu cicatrizări anormale (tabelul 1). Deși la același nivel de traumatism două persoane diferite se vindecă în maniere deosebite din motive pe care nu le înțelegem în totalitate, au fost descrise câteva zone cutanate predispuse la vindecare anormală datorită unor modificări locale. Astfel, la nivelul liniilor de tensiune ale pielii (umeri, gât, presternal, genunchi, glezne, brațe) precum și al zonelor la care tensiunea a fost indusă de sutura chirurgicală există risc crescut de dezvoltare a cicatricilor keloide. Tensiunea induce un răspuns exagerat al fibroblastelor, stimulând astfel sinteza factorilor de creștere profibrotici.

Lobul urechii și alte zone unde au fost introdusepierceng-uri sau unde se produc traumatisme repetatesunt supuse, de asemenea, unui risc crescut de dezvoltare a cicatricilor keloide. Aceste zone sunt asociate cu persistența unor procese inflamatorii cronice, modificându-se profilul celular și citokinic local. Astfel, granulocitele dispar, iar limfocitele, monocitele și macrofagele persistă la locul inflamației. Macrofagele care rămân în țesut atrag fibroblase producătoare de colagen.

 

Tabel 1. Caracteristici ale principalelor tipuri de cicatrici vicioase

Cicatrice normala

Cicatrice atrofică

Cicatrice hipertrofică

Cicatrice keloidă

Formare în 7-10 zile

Luni

Săptămâni

Luni

Orice vârstă

Orice vârstă

Frecvent tineri

Frecvent 10-30 ani

Orice localizare

Membre

Abdomen

Torace posterior

Orice localizare

Articulații

Zona presternală

Torace posterosuperior

Abdomen inferior

Torace anterior  posterior

Brațe și umeri

Lob ureche

Regiune occipitală

Zona mandibulară

 

Asimptomatică

 

Asimptomatică

Prurit

Discomfort (tenderness)

Tensiune dureroasă

Prurit

Senzație de arsură

Plană

Subdenivelată

Ușor elevate

Nu depășește marginile defectului

Supradenivelată

Se întinde mai departe de marginile defectului

Alb sidefie

Alb sidefie

Roșie

Roșu intens

Contracție fiziologică

Nu se contractă

Contracție graduală în luni

Nu se contractă

 

Procesul de cicatrizare este influențat și de calitatea actului chirurgical. Dacă sutura este prea strânsă atunci crește riscul de necroză a marginilor plăgii, iar în situația în care sutura este prea lejeră, fără afrontare bună a marginilor, atunci poate apărea dehiscenta. Aspectul cicatricii postoperatorii poate fi influențat de infecția locală sau reacția de corp străin la firele de sutură, precum și de expunerea timpurie a regiunii vizate la efort fizic. 

Viciile operatorii ca încălcarea zonelor anatomice sau a liniilor de relaxare cutanată duc la formarea de cicatrici retractile care modifică dinamica fiziologică a tegumentelor. Astfel se poate produce ectropion sau entropion în chirurgia din jurul pleoapelor. Alte zone dificil de vindecat sunt zonele de pliu unde cicatricea produce reducerea mobilității, iar mișcarea influențează negativ formarea cicatricii. O cicatrice, chiar liniară poate modifica inestetic aspectul pleoapelor sau buzelor atunci când nu se păstrează alinierea liniilor orizontale.

 

Printre factorii sistemici care cresc susceptibilitatea diferitelor zone cutanate de a fi suspuse unor procese de vindecare anormală se numără vârsta, expunerea la soare, afecțiuni genetice cu defecte de elastină, modificările induse de diabetul zaharat, insuficiența venoasă, fumat, statusul coagulant, malnutriția, medicația imunosupresoare, etc. Vârsta este un factor important în procesul corect de cicatrizare. Cu cât vârsta e mai mare cu atât riscul de cicatrice vicioasă e mai mic, deoarece scade mult activitatea fibroblastelor. Vindecarea dificilă din ulcerele diabetice se datorează bolii microangiopatice cu oxigenare tisulară redusă, neuropatiei periferice ce predispune la traumă, precum și funcției imunologice reduse, cu sinteză de colagen scăzută, angiogeneză redusă, risc crescut de infecții. De asemenea, este cunoscut riscul de vindecare dificilă la nivelul tegumentului fumătorilor, datorită efectului toxic direct și al vasoconstricției pe care nicotina le induce cutanat. Fumatul reduce funcția neutrofilelor, inhibă sinteza de colagen, crește nivelul de carboxi-hemoglobină.

Concluzii

Datorită multitudinii de factori cunoscuți, locali și sistemici, care se asociază cu vindecarea cutanată anormală, precum și a factorilor neidentificați până în prezent, care fac să obținem rezultate diferite la pacienți supuși aparent acelorași riscuri, este nevoie de noi studii care să ajute la stratificarea riscului în vindecarea cutanată vicioasă și elaborarea unor planuri de îngrijire profilactică și tratament secundar adecvate.

 

Bibliografie:

1.Eming SA. Biology of wound healing. [ed] Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology. Elsevier Saunders, 2012, 2313-25

2. Brockes JP, Kumar A. Comparative aspects of animal regeneration. Annu Rev Cell Dev Biol. 2008;24:525–49

3. Eming SA, Hammerschmidt M, Krieg T, Roers A. Interrelation of immunity and tissue repair or regeneration. Semin Cell Dev Biol. 2009;20:517–27

4. Clark RA. Cutaneous tissue repair: basic biologic considerations. I. J Am Acad Dermatol. 1985, 13:701-25

5. Dasgeb B, Phillips TJ. What are scars? [ed] Arndt KA. Scar revision, Elsevier Inc, 2006, 1:16

6. Chipev C, Simman R, Hatch G, et al. Myofibroblast phenotype and apoptosis in keloid and palmar fibroblast in vitro. Cell Death Differ 2000;7:166-167

7. Singer AJ, Clark RA: Cutaneous wound healing. N Engl J Med. 1999, 341:738-46

8. Li J, Bonilla-Martinez ZL, Kirsner RS. Wound healing. [ed] Robinson JK, Hanke CW, Sengelmann RD, Siegel DM. Surgery of the skin. Elsevier Inc, 2010, 95-113

9. Gold MH, McGuire M, Mustoe T, Pusic A, Sachdev M, Waibel J, Murcia C. Updated International Clinical Recommendations on Scar Management: Part 2 – Algorithms for Scar Prevention and Treatment. Dermatol Surg 2014; 8:825-31

10. Berman B, Viera MH, Amini S. Keloid and hypertrophic scar. eMedicine. Mar 2014 web oct 2014

11. Isenhath SN, Swanson NA, Lee KK. Scar revision. [ed] Robinson JK, Hanke CW, Sengelmann RD, Siegel DM. Surgery of the skin. Elsevier Inc, 2010, 327-37

12. Simon PE, Al Moutran H, Romo III T. Skin wound healing. eMedicine. Apr 2014 web oct 2014